Der Bundesgesetzgeber hat im 2. und 3. Pflegestärkungsgesetz (PSG II und PSG III) anlässlich einzelner, jedoch systematischer Betrugsfälle von ambulanten Intensivpflegediensten neue Abrechnungskontrollen durch die Vorschrift des § 114 Abs. 2 Satz 6 SGB XI im Bereich der Pflege nach SGB XI, aber auch in der häuslichen Krankenpflege nach SGB V vorgesehen. Diese gelten seit dem 15.10.2016 mit den in Kraft getretenen Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) des GKV-Spitzenverbandes bereits für den ambulanten Bereich und ab 1.1.2017 auch für den stationären Bereich.
Mit dem PSG III soll zum 1.1.2017 die Abrechnungsprüfung außerdem auf solche Pflegedienste ausgeweitet werden, welche lediglich Personen versorgen, die häusliche Krankenpflege nach dem SGB V und keine Leistungen der ambulanten Pflege oder nur Pflegegeld nach dem SGB XI erhalten. Zudem soll es eine neue Regelung für anlassbezogene Abrechnungsprüfungen im § 79 SGB XI geben.
Pflegedienste sollten sich daher darauf vorbereiten, dass der MDK ab Geltung der QPR für den ambulanten Bereich bereits ab 15.10.2016 im Rahmen der jährlichen Qualitätsprüfungen sowie bei Anlassprüfungen verstärkt die korrekte Abrechnung von erbrachten Pflegeleistungen überprüft. Diese Prüfungen umfassen auch dann den Bereich der häuslichen Krankenpflege, wenn der Pflegedienst nur Leistungen nach SGB V erbringt und keine Leistungen nach dem SGB XI. Für die Prüfungen sind umfangreiche Unterlagen vorzuhalten.
In den neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die ambulante Pflege wurden bereits entsprechende Fragen in der Prüfanleitung für den MDK aufgenommen, welche dieser zukünftig standardmäßig mit abprüfen wird.
Da die Pflege- und Krankenkassen ein erhebliches Potential an nicht korrekten Abrechnungen vermuten, ist davon auszugehen, dass es bei aufgedeckten Verstößen und Abrechnungsfehlern zu erheblichen Rückforderungen und weiteren gravierenden Konsequenzen gegenüber den Pflegediensten kommen könnte. Dies kann von strafrechtlichen Betrugsermittlungen bis zur Kündigung des Versorgungsvertrages
reichen.
Pflegedienste sollten frühzeitig ihre Abrechnungspraxis überprüfen und entsprechend sicherstellen, dass nur tatsächlich erbrachte und korrekt dokumentierte Leistungen auch abgerechnet werden. Im Rahmen einer anwaltlichen Beratung kann erläutert werden, wo in der alltäglichen Praxis der Pflege entsprechende Risiken bestehen und wie diese vermieden werden können.
Soweit vom MDK entsprechende Abrechnungsfehler festgestellt werden, kann ein anwaltliches Tätigwerden unter Umständen dabei helfen, Rückforderungsansprüche
abzuwehren, strafrechtliche Betrugsvorwürfe auszuräumen oder die Kündigung des Versorgungsvertrages zu vermeiden. Generell gilt hier: Je eher Rechtsrat eingeholt wird, desto eher kann ein Schaden vom Pflegedienst und seiner Leitung sowie seinen Mitarbeitern abgewendet werden.