Im Zuge der gesetzlichen Überleitung von den 3 Pflegestufen in 5 Pflegegrade zum 1.1.2017 haben viele Heime und deren Bewohner mit einem sicheren sog. "doppelten Stufensprung" nach der Überleitungsvorschrift des § 140 SGB XI gerechnet, also z.B. einer Erhöhung von Pflegestufe 2 auf Pflegegrad 4, zumal die Bewohner bereits in der Vergangenheit faktisch demenziell eingeschränkt waren und auch an den Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung nach § 87b SGB XI teilgenommen haben. Formell von der Pflegekasse festgestellt wurde die erhebliche Alltagseinschränkung nach § 45a SGB XI (nach der bis Ende 2016 geltenden Fassung) im Heim allerdings oft nicht - im Gegensatz zum häuslichen Bereich. Die Pflegekassen entschieden dann nach "Aktenlage", also oft ohne die erhebliche Alltagseinschränkung.
Die Verwunderung war bei vielen Einrichtungen und den Versicherten umso größer, als zum Jahreswechsel die neuen Überleitungsbescheide der Pflegekassen eintrafen und darin lediglich ein "einfacher Stufensprung" attestiert wurde, also z.B. der Übergang von der Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3. Die Folge sind insbesondere für die Heime negativ. Während die Versicherten durch die neuen einheitlichen Eigenanteile auch mit niedrigerem Pflegegrad und entsprechend geringeren monatlichen Pflegeleistungen der Pflegekasse einen gleich hohen Eigenanteil zahlen, müssen die Heime den Bewohner trotz der faktischen zusätzlichen dementiellen Einschränkung zum Pflegesatz für den niedrigeren Pflegegrad 3 versorgen und somit Verluste im Heimbudget hinnehmen.
Heime können deswegen ihre Bewohner und deren Angehörige darauf hinweisen, dass die Überleitung in den Pflegegrad nicht korrekt erfolgt ist und eine Korrektur verlangen. Zur Begründung eines Widerspruchs lässt sich auf die entsprechenden Pflegegutachten aus der Vergangenheit zurückgreifen. Sofern die Widerspruchsfrist bereits abgelaufen ist, kommt eine Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand in Betracht. Falls - wie so oft - keine richtige Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt war, verlängert sich die Frist gemäß § 66 SGG auf ein Jahr.