Am 1.1.2018 sind die geänderte QPR für das SGB XI und die neue QPR-HKP für das SGB V in Kraft getreten.
Die Neuerungen bei der Prüfung der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen gehen vor allem auf die Einbeziehung der sog. Behandlungspflege nach § 37 SGB V, insbesondere für den Bereich der Intensivpflege, zurück. Dafür hat der Gesetzgeber mit dem PSG III seit dem 1.1.2017 im § 275b SGB XI eine Prüfung solcher Pflegedienste vorgesehen, die keiner normalen Regel(Qualitäts)prüfung nach § 114 Abs. 2 SGB XI unterliegen. Hiervon sind vor allem Intensivpflegedienste betroffen, die keinen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen nach § 72 SGB XI haben, sondern ausschließlich einen Vertrag nach § 132a Abs. 4 SGB V mit den Krankenkassen und mit diesen abrechnen. Aber auch normale Pflegedienste können im Rahmen von Anlassprüfungen hiernach geprüft werden können.
Dazu hat der GKV-Spitzenverband im Verlaufe des Jahres 2017 eine eigene Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V (QPR-HKP) erarbeitet mit besonderer Ausrichtung auf die aufwändigeren und risikobehafteten Leistungen der Behandlungspflege, insbesondere zur sog. speziellen Krankenbeobachtung nach Ziffer 24 der HKP-Richtlinie, weil Intensivpflege-Dienste diese Leistung regelmäßig für Intensivpflege-Patienten erbringen. Ebenso wurden besondere Prüfregelungen für sog. Intensivpflege-Wohngemeinschaften vorgesehen.
Weil die Behandlungspflege eine große Rolle in der Pflege spielt, hat der GKV-Spitzenverband die Erarbeitung der QPR-HKP zum Anlass genommen, gleichzeitig die bisherige QPR für die Prüfungen nach § 114 SGB XI entsprechend zu erweitern und anzupassen, damit auch Personen, die keine Pflege nach SGB XI vom Pflegedienst in Anspruch nehmen, sondern nur Behandlungspflege nach § 37 SGB V.
Auch in dieser QPR SGB XI gibt es nun für den ambulanten Bereich zahlreiche neue Regelungen zur Einbeziehung Patienten mit den aufwendigeren und risikobehafteten Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 SGB V. Neu ist dazu vor allem das Verfahren der Einbeziehung in die Stichprobe aus der Liste der versorgten Patienten.
Für Pflegedienste und Pflegedienstleistungen sind die Neuregelungen der QPR SGB XI und QPR HKP nicht immer leicht zu durchschauen und können auch leicht zu Fehlern in der Prüfung seitens des MDK führen - mit entsprechenden Konsequenzen für den Prüfbericht und Transparenzbericht sowie die MDK-Note. Um hier sicher im Umgang mit den Neuregelungen zu werden, sollten Pflegedienste sich eingehend mit ihnen beschäftigen. Eine individuelle Beratung oder Inhouse-Seminar können hier die erforderlichen Kenntnisse vermitteln.